小儿获得性免疫缺陷综合征

　　一、发病原因

　　艾滋病的病原体为HIV，HIV属人类反转录病毒中慢病毒亚科，是一种典型的C型RNA病毒，内含一条单链核糖核酸(ssRNA)。

　　二、发病机制

　　HIV致病的中心环节，是选择性地使CD4 T淋巴细胞大量消耗，导致免疫功能缺陷。当HIV侵入人体后，首先识别CD4 T淋巴细胞和巨噬细胞，由病毒外膜的包膜蛋白gp120与细胞表面的CD4受体及辅助受体结合，使gp120构象改变，暴露出与细胞趋化因子受体结合的位点，并与之作用，从而介导HIV对CD4 细胞的吸附。引起病毒脱衣壳，病毒核心部分进入细胞，在反转录酶的作用下，病毒的RNA转录为双链DNA，双链DNA在整合酶作用下与宿主细胞染色体DNA整合并形成前病毒DNA，随染色体复制而复制。在人类，从黏膜感染到出现最初的病毒血症需要4～11天。经过短暂的高滴度病毒血症期后，病毒播散到全身淋巴组织。由于机体的免疫应答，病毒复制被抑制，血中病毒含量迅速下降。此后，HIV感染分为两种不同的发展趋势，一种为快速进展，感染者迅速发病及死亡;另一种为缓慢进展，感染者进入慢性持续感染阶段。影响HIV感染向何种趋势发展的因素尚不清楚，可能与病毒的毒力、含量、宿主细胞辅助受体及免疫应答能力的差异有关。

　　CD4 T淋巴细胞消耗的机制：HIV可感染CD4 T淋巴细胞以及表达CD4分子的单核/巨噬细胞和树突状细胞。病毒在易感细胞内复制、表达、整合并形成融合细胞，提示HIV可干扰或抑制细胞的正常功能，甚至对细胞造成直接损伤。但是，针对HIV的特异性免疫应答，则是导致HIV感染细胞损伤的直接原因。被感染的CD4 T细胞由于表面表达HIV抗原，可被机体的细胞毒性T淋巴细胞(cytotoxic T lymphocyte，CTL)所识别和攻击，CTL清除病毒的同时破坏了大量受感染的CD4 T淋巴细胞。但HIV具有高度变异性，虽然大量病毒被清除，变异的病毒株仍可存活下来，又侵入新生的CD4 T淋巴细胞，并在其中复制表达;再为CTL识别、攻击和清除，CD4 T淋巴细胞又大量被破坏。如此周而复始，最后CD4 T淋巴细胞被消耗殆尽，形成继发性免疫缺陷，各种机会性病原体乘虚而入，在体内繁殖并引起疾病。

　小儿获得性免疫缺陷综合征鉴别

　　与先天性免疫缺陷相鉴别，流行病学史和实验室检查等可助诊断。

　　小儿获得性免疫缺陷综合征症状

　　小儿感染HIV后，约经过5年左右的潜伏期才出现症状，绝大多数宫内HIV感染的婴儿在出生时无临床症状、体格检查正常。15%～25%围生期HIV感染的婴儿在生后数月发病，以后每年约以10%的比例增加。发病后在1～5年内死亡，少数病儿可存活9年或更长。故小儿艾滋病的临床经过较成人艾滋病更为凶险。在确诊艾滋病之前，患儿常出现一些非特异性的临床表现，包括轻度生长迟缓，肝脾肿大，全身淋巴结肿大，间歇发热，非特异性间歇性腹泻和慢性皮肤感染等，易与儿科其他疾病混淆而延误诊断。故应提高警惕，详细询问病史，在疾病的鉴别诊断中考虑HIV感染的可能。

　 　1.临床分期

1994年美国疾病控制中心根据临床表现将HIV感染分为以下4期：无临床表现(N)、轻度临床表现(A)、中度临床表现(B)和严重临床表现(C)。

　　(1)无临床表现期(N)：

无任何感染的症状和体征，或仅有轻微临床表现中的一个情况。

　　(2)轻微临床表现期(A)：

具有下列两个或更多的表现，但无中度和严重临床表现期的临床征象：

　　①淋巴结肿大(>0.5cm，发生于2个部位以上，双侧对称分布)。

　　②肝脏肿大。

　　③脾脏肿大。

　　④皮炎。

　　⑤腮腺炎。

　　⑥反复或持续性上呼吸道感染、鼻窦炎或中耳炎。

　　(3)中度临床表现期(B)：

除A期的表现外，尚有以下表现：

　　①贫血(Hb<80g/L)，中性粒细胞减少(<1×109/L)，或血小板减少(<100×109/L)，持续≥30天。

　　②细菌性脑膜炎、肺炎或败血症。

　　③6个月内婴儿持续2个月以上的口腔念珠菌病。

　　④心肌病。

　　⑤生后1个月内发生巨细胞病毒感染(CMV)。

　　⑥反复和慢性腹泻。

　　⑦肝炎。

　　⑧反复发生单纯疱疹病毒性口腔炎(1年内≥2次)。

　　⑨生后1个月发生单纯疱疹病毒性毛细支气管炎、肺炎或食管炎。

　　⑩带状疱疹至少发作2次或出现不同的皮损部位。

　　⑪平滑肌肉瘤伴有EB病毒感染。

　　⑫淋巴样间质性肺炎或肺淋巴样增生综合征。

　　⑬肾脏病变。

　　⑭奴卡菌病(nocardiosis)。

　　⑮持续发热1个月以上。

　　⑯出生1个月内发生弓形虫感染。

　　⑰播散性水痘(有并发症的水痘)。

　　(4)严重临床表现期(C)：

包括以下情况：

　　①严重反复和多发性细菌感染，包括脓毒血症、肺炎、脑膜炎、骨关节感染和深部脓肿。

　　②念珠菌感染累及食管、气管、支气管和肺。

　　③深部真菌感染，呈播散性(肺、肺门和颈淋巴结以外的区域)。

　　④肺外隐球菌病。

　　⑤隐孢子菌感染伴持续腹泻1个月以上。

　　⑥出生后1个月的巨细胞病毒感染，累及肝、脾和淋巴结以外的部位。

　　⑦脑病：以下表现之一，病程至少持续2个月以上，而不能以其他原因解释者：

　　A.发育滞后或倒退，智能倒退。

　　B.脑发育受损，头围测定证实为后天性小头畸形或CT/MRI检查发现有脑萎缩。

　　C.后天性系统性运动功能障碍，表现为下列2个或2个以上征象：麻痹，病理性反射征，共济失调步态不稳。

　　⑧单纯疱疹病毒性黏膜溃疡持续1个月以上，或出生1个月以后的小儿患单纯疱疹病毒性支气管炎。

　　⑨组织胞浆菌病累及肺、肺门和颈淋巴结以外的区域。

　　⑩Kaposi肉瘤。

　　⑪原发性脑内淋巴瘤。

　　⑫Burkitt淋巴瘤，B细胞性或免疫学表型不明的大细胞性淋巴瘤。

　　⑬播散性或肺外性结核病。

　　⑭卡氏肺囊虫性肺炎(PCP)。

　　⑮进行性多发性白质性脑病。

　　⑯沙门菌属(非伤寒)脓毒血症，反复发作。

　　⑰出生1个月以后发生脑弓形虫感染。

　　⑱消耗综合征：

　　A.体重连续减轻10%以上。

　　B.大于1岁者的体重-年龄曲线下降25个百分位。

　　C.出生1个月后的体重-身高曲线下降5个百分位。

　　D.并伴有慢性腹泻(每天至少2次稀便持续1个月以上)或发热1个月以上(持续或间歇性)。

　　2.小儿HIV感染分类(表1)

一旦定类，即使病情好转，也不能降至较轻一类。

　　3.小儿AIDS的主要临床征象

　　(1)持续性全身淋巴结肿大：

常为首发的临床表现。全身淋巴结肿大可持续3个月以上而查不出任何原因，但此时免疫功能已发生紊乱。

　　(2)迁延反复的病原微生物感染：

常出现反复腹泻、皮疹、肝脾肿大、口腔鹅口疮、皮肤黏膜念珠菌病等。随疾病进展可发生严重败血症、细菌性肺炎、脑膜炎、泌尿系感染、蜂窝组织炎、慢性中耳炎、慢性鼻窦炎、卡氏肺囊虫病，各脏器阿米巴病、结核菌感染、EB病毒感染、利斯特菌感染等。反复细菌、病毒、真菌和其他病原微生物感染为小儿AIDS的主要临床表现之一。最主要的病理所见为慢性肺炎，多为淋巴细胞性间质性肺炎，X线胸部摄片可见网状和结节状浸润影。

　　①免疫功能缺陷易发生机会感染：已明确有HIV感染的患儿如果出现下列机会感染，应做出AIDS病的推测诊断：

　　A.念珠菌性食道炎。

　　B.巨细胞病毒性视网膜炎。

　　C.卡氏肺囊虫性肺炎。

　　D.脑弓形虫病(1月龄以后)。

　　E.弥漫性慢性非典型性分枝杆菌感染。

　　②具有下列组织学诊断依据的机会感染，则可确诊AIDS：

　　A.弥漫性。

　　B.弥漫性组织浆菌病。

　　C.肺外隐球菌病。

　　D.肺外结核病。

　　E.复发性沙门菌属败血症。

　　F.弥漫性/持续性单纯疱疹。

　4.HIV感染母亲所生婴儿HIV感染的诊断原则

　　1）≥18个月婴儿的确定诊断

具备ELISA检测抗体2次阳性和证实试验(免疫印迹或免荧光检测)1次阳性;或在不同样本任何2项病毒检测试验(HIV分离、HIV基因和p24抗原测定)阳性;或存在一项儿科AIDS定义疾病(见临床分型)。≥18个月婴儿的推测诊断：具备一项病毒检测试验(同上)阳性(除外脐血)。

　　2）<18个月婴儿的确定诊断

具备在不同样本任何两项病毒检测试验(同上)阳性;或存在一项儿科AIDS定义疾病。

　　3）除外先天性免疫缺陷病

小儿获得性免疫缺陷综合征并发症

　　1.中枢神经系统并发症

主要指AIDS脑病，小儿AIDS患者发生率较高。在围生期HIV感染儿中发生率约为23%，其发作常伴免疫缺陷的恶化。最严重的临床经过为亚急性脑病，常于症状出现后数周至数月死亡。其组织病理改变主要为脑萎缩。

　　2.其他并发症状

消化系统常见消耗综合征。有资料表明，约0.5%的小儿AIDS发生恶性肿瘤，常见肿瘤类型为非霍奇金淋巴瘤、Kaposi肉瘤、B淋巴细胞性白血病、肝母细胞瘤等。小儿AIDS的心血管并发症近年已引起重视。伴随CD4 T淋巴细胞减少，可见渐进性左室功能障碍。机会感染(隐球菌病和曲菌病)和恶性肿瘤(Kaposi肉瘤)均可引起儿童和成人AIDS的心脏疾患。临床上可见充血性心力衰竭、心包填塞、非细菌性血栓性心内膜炎、传导紊乱和猝死等。亦可出现肾炎和肾病表现。HIV感染儿童的血液系统异常，常表现为白细胞减少、贫血和血小板减少。

　　尚有生长迟缓，肝脾肿大，淋巴结肿大，腹泻和慢性皮肤感染， 可发生严重败血症、机会性肺炎、间质性肺炎、脑膜炎、泌尿系感染、蜂窝组织炎、慢性中耳炎、慢性鼻窦炎，各脏器阿米巴病、结核菌感染、EB病毒感染、利斯特菌感染等。

　　小儿获得性免疫缺陷综合征检查

　　1.病因学检查

　　(1)特异性抗体检测：

可用于HIV感染的流行病学调查和现症患者的诊断。但由于早期感染血清抗体出现较迟，一般在感染后22～27天才能检出，因此抗体阴性不能排除HIV早期感染，应在2～4周后复查。应注意，18个月以下婴儿可存在来自母体的被动抗体。

　　①筛选试验：

采用ELISA或免疫荧光试验检查血清HIV抗体，阳性者应做验证试验，以排除假阳性反应。

　　②验证试验：

用免疫印迹试验检查血清抗gp120、抗gp41和抗gp24。阳性可以确立HIV感染的诊断。

　　(2)抗原检查：

检查血清中p24抗原，其出现早于血清抗体，因此可用于早期诊断。

　　(3)HIV核酸检查：

用PCR技术检测血清中HIV RNA，其阳性结果常较p24抗原检测早3～5天，较抗体检测早1～3周，并可定量检测。所以是早期诊断、判断预后和抗病毒药物疗效的理想指标。该方法很敏感，应注意避免标本间交叉污染所造成的假阳性。 用原位杂交技术可以检查组织或细胞内的HIV核酸。但并非常规诊断方法。

　　2.免疫学检查

可了解病人的免疫功能状态，对疾病的分期、预后及治疗甚为重要。

　　(1)血细胞检查：

包括白细胞、血小板及红细胞计数减少等。

　　(2)淋巴细胞检查：

T淋巴细胞亚群计数：正常CD4 T细胞/CD8 T细胞比值为1.5～2.0，AIDS时低于1.0。此外，CD4 T细胞绝对计数有助于疾病的分期和判断疗效。

　　(3)皮肤迟发性变态反应试验：

HIV感染者低下或阴性。

　　(4)免疫球蛋白

补体、免疫复合物及自身抗体等。

　　3.免疫状况分类

各年龄小儿CD4 T淋巴细胞正常值存在差异，在判别T淋巴细胞受抑制时应注意年龄特点。美国疾病控制中心(CDC)以周围血中CD4 T淋巴细胞绝对值或CD4 T淋巴细胞占淋巴细胞总数的百分率示来表示病人的免疫状况，做以下分类(表2)。

　　常规做X线胸片、B超、CT、心电图等检查。

小儿获得性免疫缺陷综合征一般治疗

　　小儿获得性免疫缺陷综合征西医治疗

　　HIV感染与艾滋病的临床表现复杂，迄今尚无特效疗法，疫苗仍处在研制阶段，故临床治疗甚为困难。目前治疗包括抗病毒治疗、提高免疫功能治疗、抗感染治疗和抗肿瘤治疗等。

小儿获得性免疫缺陷综合征一般护理

小儿获得性免疫缺陷综合征护理

　　预防小儿艾滋病的关键是预防育龄妇女感染HIV和筛查献血员。应严格执行婚前检查。母亲如果是AIDS病人或HIV感染者，应采取严格措施，以防传给后代，因为在怀孕、分娩和哺乳期间均可使小儿感染。严禁进口与使用污染AIDS病毒的血液制品。最强大的预防武器是宣传教育，应广泛宣传AIDS的流行情况及其严重性。

　　能预防HIV感染的疫苗称预防性疫苗，而能阻止感染后进展成AIDS的疫苗称治疗性疫苗。至今尚无有明确应用前景的HIV疫苗可供广泛使用。疫苗研制中的主要困难在于对HIV致病机制和宿主对HIV的免疫应答了解仍不够。另一重要障碍是HIV变异株的不断出现。在HIV感染者中，HIV-1的突变率为每年0.1%～1%。这就意味着，每个HIV( )者体内不是只有一株病毒，而是有一群HIV变异株。每一变种的致病性、生长速度和传播特性均各异。HIV的遗传变异将影响其致病机制。 一个好的预防性疫苗应是很小的剂量就能诱导出长期稳定的、全身和黏膜的保护性免疫，并对世界上流行的抗原性不同的HIV株均有保护作用。它必须有效、安全、稳定、易保存，使用简便和价廉。

小儿获得性免疫缺陷综合征饮食原则

小儿获得性免疫缺陷综合征饮食

　　1、宜多吃苹果、黑莓、蓝莓、椰子、越橘、接骨木果、葡萄、葡萄柚、柠檬、酸橙、波萝、石榴等水果。

　　2、高能量、高蛋白饮食。有益的高蛋白质食物有：鱼虾类，如海水鱼、虾、墨鱼、贝、蟹等。家禽类，如鸡肉、鸽肉、兔肉;牛奶及乳制品，如优质奶酪。蛋类，如鸡蛋、鸭蛋。豆类，如豆腐、豆浆或其他豆制品。高蛋白质饮食会增加肾脏的负担，如果身体不适，请与医生和营养师取得联系，以便对饮食作适当调整。

　　3、注意补充维生素和矿物质。应多吃新鲜的水果和蔬菜，特别是富含胡萝卜素(如菠菜、芥蓝、番薯、南瓜、胡萝卜)、维生素C(如青椒、橘子、绿菜花、菠菜)、维生素E(如榛子、松子、开心果、大杏仁)及含锌(如牡蛎、贝类、谷类)的食物。

　　4、少量多餐、定时进餐。一次进食量过多容易引起消化不良，损伤脾胃，对病情不利。进食过少又会造成营养素摄入不足，营养更加匮乏。所以，艾滋病感染者和病人应少食多餐，一般以一日五、六餐为宜。

　　5、食物多样化 每一顿饭，尽量多吃几种食物，要学会计划一个包含五类食物的饮食。